シトリン欠損症患者のエネルギー、蛋白質、脂質、および炭水化物の摂取量の分析：成人発症II型シトルリン血症の予防に向けて
岡野善行1,2、岡本美紀2、矢崎正英3、乾あやの4、大浦敏博5、村山圭6、渡辺順子7、徳原大介8、竹島泰弘2、シトルリン血症の会
1 おかのこどもクリニック、 2 兵庫医科大学小児科、3 信州大学先鋭領域融合研究群バイオメディカル研究所、信州大学医学部保健学科 検査技術科学専攻 生体情報検査学、4 済生会横浜市東部病院 小児肝臓消化器科、5 仙台市立病院臨床検査科、6千葉県こども病院 代謝科、 7久留米大学医学部小児科 質量分析医学応用研究施設、8 大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学
2018年に皆様の協力のもとに食事内容や食品の好き嫌いについ
1．方 法
1－1．参加者
2～63歳の62人の患者（男性36人、女性26人）と2～61歳の45人の対照者（男性22人、女性23人）が参加されました。対照者は患者と同居している方、または食生活をともにしている方としました。2〜16歳の43人の患者のうち39人が乳児期にNICCDと診断され、早期の食事指導が可能でした。残りの4人の患者は適応/代償期に診断されました。17〜39歳の10人の患者のうち、3人は新生児期の胆汁うっ滞症で、5人は適応/代償期に、2人は成人発症2型シトルリン血症（CTLN2）で診断されています。40歳以上の9人の患者のうち、8人はCTLN2と診断され、1人は適応/代償期でした。CTLN2患者はいずれも肝移植を受けていません。
1－2．栄養評価
3〜6日間（平均4.6日）の食事記録に基づいて栄養評価を実施しました。2015年日本食品標準成分表でカロリーと蛋白質、脂質、炭水化物の栄養量を計算しました。また、2016年国民栄養調査に基づいて性別年齢別に標準者を100％として患者や対照者の栄養量を計算しました。
例：10歳のＡ君の食事記録から栄養計算した結果、エネルギーは１日平均2274kcalだったとします。2016年国民栄養調査データによると10歳男児の平均値はエネルギー1976kcal、蛋白質72.3ｇ、脂質64.1ｇ、炭水化物269.6ｇですので、A君のエネルギーは2274÷1976＝約115%（平均より15％多い）となります。
2．結 果
結果を説明した散布図ではそれぞれ調査に参加した個人が●・●・■などのいずれかのマークで表されています。散布図は横軸に年齢を、縦軸に調査結果の数値を示しています。
それぞれのマークは
●：Non-CTLN2患者（CTLN2を発症していないシトリン欠損症患者；52人）、
●：CTLN2患者（CTLN2を発症した患者；10人）、
■：対照者（45人）を示しています。
2－1．エネルギー
患者と対照者の年齢別の相対的エネルギー摂取量の散布図を図1に示します。相対的エネルギー摂取量とは、性別や年齢が同じ標準的な日本人が摂取するエネルギー量を100％として、患者もしくは対照者が摂取する1日のエネルギー量の割合のことです。
図1を見てわかるようにCTLN2を発症していないシトリン欠損症患者（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）よりどの年齢においても15％ほどエネルギー量を多く摂取していました。すなわち、シトリン欠損症患者はより多くのエネルギーを摂取する、たくさん食べる必要があります。
2－2. 蛋白質・脂質
図2は患者と対照者の年齢別の相対的な蛋白質の摂取量を、図3は相対的な脂質の摂取量を示しています。CTLN2を発症していないシトリン欠損症患（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）に比較して明らかに多くの蛋白質と脂質を摂取しています。
蛋白質では2－16才で平均174％、17－39才で平均174％、40才以上で121％と標準的日本人よりかなり多く摂取していました。
また、脂質も2－16才では平均209％、17－39才では平均188％、40才以上では161％と標準的日本人よりかなり多く摂取していました。一方、対照者の蛋白質・脂質の摂取量はほぼ平均でした。このように患者は避けている炭水化物のエネルギー量を補うためにも、多くの蛋白質・脂質を摂取していました。
2-3. 炭水化物
図4は患者と対照者の年齢別の相対的な炭水化物の摂取量を示しています。
CTLN2を発症していないシトリン欠損症患者（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）に比較し
て明らかに炭水化物の摂取量は少なく、2－16才では平均67％、17－39才では平均46％、40才以上では60％と標準的日本 人よりかなり少ない摂取量となっています。対照者は40才以上を除いてほぼ平均の炭水化物を摂取していました。図5は1日あたりに摂取する炭水化物を比ではなく、量（グラム/日）で示しています。
対照者では男性（■）、女性（■）ともにエネルギーの摂取量(図1)に沿って炭水化物の量も増えており、12〜16才の思春期の男性グループでは380±122g /日と最も多い摂取量となっています。
一方、シトリン欠損症患者では思春期を除いて、男性（●）および女性（●）、CTLN2男性（●）および女性(●)の炭水化物の量は100～200ｇでした。以上のことからシトリン欠損症患者は思春期の高エネルギー必要期を除いて、炭水化物の摂取量は100～200ｇ/日を維持しています。一般の人が1日あたり最低限必要な炭水化物の量は100ｇ/日とされていますので、患者は最低限の量は摂ると同時に過剰な摂取は避けていることがわかります。
注）ここでいう最低限必要な炭水化物の量(g)とは食品の成分表にある「炭水化物」が示す量であり、その食事自体（例：白米100g）ではありません。
2－4. エネルギー摂取量と蛋白質、脂質、炭水化物の比（PFC比）
患者と対照者のエネルギー摂取量と蛋白質(Protein)、脂質(Fat)、炭水化物(Carbohydrate)の比（以下、PFC比 下記注）参考）を表2に示しています。患者の平均エネルギー摂取量は日本人標準者と比較して115％であり、患者内の男女差は見られませんでした。対照者のエネルギー摂取量には男女差（男性>女性）が認められましたが、平均年齢の違い（女性で31.4才、男性で19.6才）によるものと推定しています。
今回の調査では患者のPFC 比は20:50:30となり、１０年前の調査と比べると、より高蛋白質、高脂質、低炭水化物という結果でした。適時、栄養評価を行い上記の PFC 比を維持するようにしてください。表2でわかるように、女性患者は男性患者と比較して1.8％高い蛋白質、7.0％高い脂肪、および8.8％低い炭水化物を示しました。対照者では男女差はありませんでした。CTLN2は男性が女性の約2倍の発症率です。その理由は明らかではありませんが、女性患者の男性患者に比べ少ない炭水化物の摂取（24.9％）が有力な理由かもしれません。
注）PFC比とは：エネルギーは蛋白質・脂質・炭水化物から作られますが、PFC比とは作られるエネルギーを100とする場合この３つの栄養素からどれくらいの割合（％）でエネルギーを作っているかを表すものです。例えば１杯140kcalの牛乳のPFC比（％）が20:50:30だとすると蛋白質から28kcal、脂質から70kcal、炭水化物から42kcal（合計140kcal）のエネルギーを作り出しています。
2－5. 10年間のシトリン欠損症患者のエネルギー、栄養素の摂取量の変化
シトリン欠損症患者の糖質の嫌悪などの特異的な食事嗜好は当初から指摘されていましたが、その意味するところは決して明らかではなく、積極的な食事介入はありませんでした。 2008年、佐伯先生がシトリン欠損症患者のユニークなPFC比と低エネルギー摂取を報告し、食事介入の必要性を指摘されました。今回の報告（2018）はその食事介入の効果が大きく見られる結果になっていると考えられます。2008年と2018 年での患者の食事の栄養評価を比較すると、2018年では2008年より摂取エネルギーが高く、また蛋白質、脂質を多く摂っているものの、炭水化物の摂取量はあまり変化がありませんでした（図 6）。現在、積極的な食事療法の啓発の結果、
患者は食事で十分なエネルギーを摂取できる様になりました。
2-6. 患者と対照者の体格
患者と対照者の体格を2〜16歳は肥満指数で調べ（図7A）、17才以上ではBMIを用いて調べました（図7B）。その結果、患者と対照者では肥満度はほぼ同じという事が分かりました（灰色部分が正常範囲内です）。40歳以上では9人の患者のうち、8人がCTLN2を発症し、そのうち5人がやせでした。今回の栄養調査でシトリン欠損症患者は平均以上の多くのエネルギー摂取をしている事がわかりましたが、患者の肥満はほぼいないこと、年長者ではむしろ痩せが多くなっていることから、シトリン欠損症患者ではその成長、発育、体格維持に一般標準者より大きなエネルギーが必要であると考えられます。
3．まとめ
62人の患者と45人の対照者のエネルギー、蛋白質、脂質、炭水化物の摂取量を分析しました。
1) シトリン欠損症患者のエネルギー摂取量は日本人標準者と比較して115％とより多く摂取していました。このようなエネルギー摂取量は成人発症2型シトルリン血症（CTLN2）の発症を妨げることができる要因の1つと考えられました。
2）目標となる蛋白質、脂質、炭水化物の割合（PFC比）の信頼区間は20％–22％：46％–53％：25％–33％でした。患者は炭水化物の摂取を最小限の適切な量に制限する傾向がありました。
3）女性患者の平均PFC比（22:53:25）は男性患者のそれ（20:46:34）よりも炭水化物の摂取量が少なく、これが女性のCTLN2発症の少ない理由の一つかもしれません。
4）10年前に比較して現在の患者はエネルギー、蛋白質、脂肪の摂取量は大幅に増えましたが、炭水化物の消費量は同じでした。また、思春期を除くほとんどの患者は炭水化物の摂取量を100～200 g /日の範囲におさめています。
5）シトリン欠損症患者の「やせ」はCTLN2発症の危険信号の可能性があります。身長と体重のチェックは非常に重要な検査です。
謝 辞
シトリン財団（シンガポール）の一部援助によりこの研究はなされました。
シトリン欠損症患者のエネルギー、蛋白質、脂質、および炭水化物の摂取量の分析：成人発症II型シトルリン血症の予防に向けて
岡野善行1,2、岡本美紀2、矢崎正英3、乾あやの4、大浦敏博5、村山圭6、渡辺順子7、徳原大介8、竹島泰弘2、シトルリン血症の会
1 おかのこどもクリニック、 2 兵庫医科大学小児科、3 信州大学先鋭領域融合研究群バイオメディカル研究所、信州大学医学部保健学科 検査技術科学専攻 生体情報検査学、4 済生会横浜市東部病院 小児肝臓消化器科、5 仙台市立病院臨床検査科、6千葉県こども病院 代謝科、 7久留米大学医学部小児科 質量分析医学応用研究施設、8 大阪市立大学大学院医学研究科発達小児医学
2018年に皆様の協力のもとに食事内容や食品の好き嫌いについ
1．方 法
1－1．参加者
2～63歳の62人の患者（男性36人、女性26人）と2～61歳の45人の対照者（男性22人、女性23人）が参加されました。対照者は患者と同居している方、または食生活をともにしている方としました。2〜16歳の43人の患者のうち39人が乳児期にNICCDと診断され、早期の食事指導が可能でした。残りの4人の患者は適応/代償期に診断されました。17〜39歳の10人の患者のうち、3人は新生児期の胆汁うっ滞症で、5人は適応/代償期に、2人は成人発症2型シトルリン血症（CTLN2）で診断されています。40歳以上の9人の患者のうち、8人はCTLN2と診断され、1人は適応/代償期でした。CTLN2患者はいずれも肝移植を受けていません。
1－2．栄養評価
3〜6日間（平均4.6日）の食事記録に基づいて栄養評価を実施しました。2015年日本食品標準成分表でカロリーと蛋白質、脂質、炭水化物の栄養量を計算しました。また、2016年国民栄養調査に基づいて性別年齢別に標準者を100％として患者や対照者の栄養量を計算しました。
例：10歳のＡ君の食事記録から栄養計算した結果、エネルギーは１日平均2274kcalだったとします。2016年国民栄養調査データによると10歳男児の平均値はエネルギー1976kcal、蛋白質72.3ｇ、脂質64.1ｇ、炭水化物269.6ｇですので、A君のエネルギーは2274÷1976＝約115%（平均より15％多い）となります。
2．結 果
結果を説明した散布図ではそれぞれ調査に参加した個人が●・●・■などのいずれかのマークで表されています。散布図は横軸に年齢を、縦軸に調査結果の数値を示しています。
それぞれのマークは
●：Non-CTLN2患者（CTLN2を発症していないシトリン欠損症患者；52人）、
●：CTLN2患者（CTLN2を発症した患者；10人）、
■：対照者（45人）を示しています。
2－1．エネルギー
患者と対照者の年齢別の相対的エネルギー摂取量の散布図を図1に示します。相対的エネルギー摂取量とは、性別や年齢が同じ標準的な日本人が摂取するエネルギー量を100％として、患者もしくは対照者が摂取する1日のエネルギー量の割合のことです。
図1を見てわかるようにCTLN2を発症していないシトリン欠損症患者（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）よりどの年齢においても15％ほどエネルギー量を多く摂取していました。すなわち、シトリン欠損症患者はより多くのエネルギーを摂取する、たくさん食べる必要があります。
2－2. 蛋白質・脂質
図2は患者と対照者の年齢別の相対的な蛋白質の摂取量を、図3は相対的な脂質の摂取量を示しています。CTLN2を発症していないシトリン欠損症患（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）に比較して明らかに多くの蛋白質と脂質を摂取しています。
蛋白質では2－16才で平均174％、17－39才で平均174％、40才以上で121％と標準的日本人よりかなり多く摂取していました。
また、脂質も2－16才では平均209％、17－39才では平均188％、40才以上では161％と標準的日本人よりかなり多く摂取していました。一方、対照者の蛋白質・脂質の摂取量はほぼ平均でした。このように患者は避けている炭水化物のエネルギー量を補うためにも、多くの蛋白質・脂質を摂取していました。
2-3. 炭水化物
図4は患者と対照者の年齢別の相対的な炭水化物の摂取量を示しています。
CTLN2を発症していないシトリン欠損症患者（●）とCTLN2患者（●）は対照者（■）に比較し
て明らかに炭水化物の摂取量は少なく、2－16才では平均67％、17－39才では平均46％、40才以上では60％と標準的日本 人よりかなり少ない摂取量となっています。対照者は40才以上を除いてほぼ平均の炭水化物を摂取していました。図5は1日あたりに摂取する炭水化物を比ではなく、量（グラム/日）で示しています。
対照者では男性（■）、女性（■）ともにエネルギーの摂取量(図1)に沿って炭水化物の量も増えており、12〜16才の思春期の男性グループでは380±122g /日と最も多い摂取量となっています。
一方、シトリン欠損症患者では思春期を除いて、男性（●）および女性（●）、CTLN2男性（●）および女性(●)の炭水化物の量は100～200ｇでした。以上のことからシトリン欠損症患者は思春期の高エネルギー必要期を除いて、炭水化物の摂取量は100～200ｇ/日を維持しています。一般の人が1日あたり最低限必要な炭水化物の量は100ｇ/日とされていますので、患者は最低限の量は摂ると同時に過剰な摂取は避けていることがわかります。
注）ここでいう最低限必要な炭水化物の量(g)とは食品の成分表にある「炭水化物」が示す量であり、その食事自体（例：白米100g）ではありません。
2－4. エネルギー摂取量と蛋白質、脂質、炭水化物の比（PFC比）
患者と対照者のエネルギー摂取量と蛋白質(Protein)、脂質(Fat)、炭水化物(Carbohydrate)の比（以下、PFC比 下記注）参考）を表2に示しています。患者の平均エネルギー摂取量は日本人標準者と比較して115％であり、患者内の男女差は見られませんでした。対照者のエネルギー摂取量には男女差（男性>女性）が認められましたが、平均年齢の違い（女性で31.4才、男性で19.6才）によるものと推定しています。
今回の調査では患者のPFC 比は20:50:30となり、１０年前の調査と比べると、より高蛋白質、高脂質、低炭水化物という結果でした。適時、栄養評価を行い上記の PFC 比を維持するようにしてください。表2でわかるように、女性患者は男性患者と比較して1.8％高い蛋白質、7.0％高い脂肪、および8.8％低い炭水化物を示しました。対照者では男女差はありませんでした。CTLN2は男性が女性の約2倍の発症率です。その理由は明らかではありませんが、女性患者の男性患者に比べ少ない炭水化物の摂取（24.9％）が有力な理由かもしれません。
注）PFC比とは：エネルギーは蛋白質・脂質・炭水化物から作られますが、PFC比とは作られるエネルギーを100とする場合この３つの栄養素からどれくらいの割合（％）でエネルギーを作っているかを表すものです。例えば１杯140kcalの牛乳のPFC比（％）が20:50:30だとすると蛋白質から28kcal、脂質から70kcal、炭水化物から42kcal（合計140kcal）のエネルギーを作り出しています。
2－5. 10年間のシトリン欠損症患者のエネルギー、栄養素の摂取量の変化
シトリン欠損症患者の糖質の嫌悪などの特異的な食事嗜好は当初から指摘されていましたが、その意味するところは決して明らかではなく、積極的な食事介入はありませんでした。 2008年、佐伯先生がシトリン欠損症患者のユニークなPFC比と低エネルギー摂取を報告し、食事介入の必要性を指摘されました。今回の報告（2018）はその食事介入の効果が大きく見られる結果になっていると考えられます。2008年と2018 年での患者の食事の栄養評価を比較すると、2018年では2008年より摂取エネルギーが高く、また蛋白質、脂質を多く摂っているものの、炭水化物の摂取量はあまり変化がありませんでした（図 6）。現在、積極的な食事療法の啓発の結果、
患者は食事で十分なエネルギーを摂取できる様になりました。
2-6. 患者と対照者の体格
患者と対照者の体格を2〜16歳は肥満指数で調べ（図7A）、17才以上ではBMIを用いて調べました（図7B）。その結果、患者と対照者では肥満度はほぼ同じという事が分かりました（灰色部分が正常範囲内です）。40歳以上では9人の患者のうち、8人がCTLN2を発症し、そのうち5人がやせでした。今回の栄養調査でシトリン欠損症患者は平均以上の多くのエネルギー摂取をしている事がわかりましたが、患者の肥満はほぼいないこと、年長者ではむしろ痩せが多くなっていることから、シトリン欠損症患者ではその成長、発育、体格維持に一般標準者より大きなエネルギーが必要であると考えられます。
3．まとめ
62人の患者と45人の対照者のエネルギー、蛋白質、脂質、炭水化物の摂取量を分析しました。
1) シトリン欠損症患者のエネルギー摂取量は日本人標準者と比較して115％とより多く摂取していました。このようなエネルギー摂取量は成人発症2型シトルリン血症（CTLN2）の発症を妨げることができる要因の1つと考えられました。
2）目標となる蛋白質、脂質、炭水化物の割合（PFC比）の信頼区間は20％–22％：46％–53％：25％–33％でした。患者は炭水化物の摂取を最小限の適切な量に制限する傾向がありました。
3）女性患者の平均PFC比（22:53:25）は男性患者のそれ（20:46:34）よりも炭水化物の摂取量が少なく、これが女性のCTLN2発症の少ない理由の一つかもしれません。
4）10年前に比較して現在の患者はエネルギー、蛋白質、脂肪の摂取量は大幅に増えましたが、炭水化物の消費量は同じでした。また、思春期を除くほとんどの患者は炭水化物の摂取量を100～200 g /日の範囲におさめています。
5）シトリン欠損症患者の「やせ」はCTLN2発症の危険信号の可能性があります。身長と体重のチェックは非常に重要な検査です。
謝 辞
シトリン財団（シンガポール）の一部援助によりこの研究はなされました。
（以下の図式略説をご参照ください。）
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